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お客様名：

第一 希望女性名前 / NO

第二 希望女性名前 / NO

予約希望時間：

希望コース：

場所（ホテル）：
〇 新宿歌舞伎町ラブホテル or 他地域

〇 ホテル名：

〇 部屋番号：